NYILATKOZAT - LTL
"
*
" a kötelező mezőket jelöli
ALAP ADATOK
Név
*
Telefonszám
*
E-mail
*
KÉRDÉSEK
Beleegyezem a mikropigmentációs kezelésbe az általam elfogadott színben és formában.
*
Szemöldök
Szemkontúr (felül)
Szemkontúr (alul)
Szájkontúr
Szájsatír
Ezennel igazolom, hogy a kezelés módszerével és folyamatával tisztában vagyok, az utókezelésről felvilágosítást kaptam.
*
Igazolom!
A mikropigmentálás évekig tart és az idő múlásával színváltozás előfordulhat. Az ár tartalmaz egy korrekciót /amennyiben szükséges/ 3hónapon belül. A mikropigmentálás színeit előzetes megbeszélés alapján választjuk ki. Ezeket a színeket azonban nem tudjuk maradéktalanul garantálni, mert minden bőrnek más az alapszíne, ezért sosem kapunk pontosan ugyanolyan színárnyalatokat, amelyek a színskálán szerepelnek.
*
Tudomásul veszem
A pigmentált bőrfelület csak az e célra kapott E-vitaminos krémmel kezelhető. A mikropigmentálás után a pigment színe kb.30%-kal világosodik.
*
Tudomásul veszem
A kezelendő börfelületen Emla krémet/Lidokaint használunk érzéstelenítéshez.
*
Igazolom, hogy nincs lidokain allergiám.
Szájkontúr/Szájsatír kezelésnél egyéntől függően előfordulhat herpesz kialakulása, melynek előfordulását a mikropigmentálás előtt 3nappal, kezelés után még 2napon át tartó TELVIRAN tabletta kúra alkalmazásával tudjuk csökkenteni. A TELVIRAN tabletta fő hatóanyaga az Aciklovir.
*
Igazolom, hogy nincs Aciklovir/Valaciklovir allergiám.
A szájsatírozásnál előfordulhatnak sötétebb foltok az esetleges szeplők, régebbi sérülések helyén. A kontúr,- és satír után felmerülő kompliációkért nem tudjuk vállalni a felelősséget! A gyors és sikeres gyógyulás érdekében betartom a felvilágosításban leírtakat és 14napig mellőzöm a következőket: uszoda, szauna, szolárium, napozás.
*
Tudomásul veszem
NYILATKOZAT HITELESÍTÉSE
Dátum
*
YYYY dot MM dot DD
Aláírásommal igazolom, hogy nincs semmiféle fertőző betegségem (mint pl.:AIDS, HEPATITIS,….) és nem szenvedek cukorbetegségben.
*
Adatvédelem
*
A nyilatkozat kitöltésével elfogadom az
adatvédelmi nyilatkozat
-ot.
