Erklärung - LTL
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GRUNDINFORMATIONEN
Name
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Telefonnummer
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E-mail
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FRAGEN
Ich nehme eine Micropigmentationsbehandlung in der von mir ausgewählten Farbe und Form in Anspruch.
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Augenbrauen
Augenkontour (oben)
Augenkontour (unten)
Lippenkontour
Lippenschattierung
Hiermit bestätige ich, dass ich mit der Methode und dem Verlauf der Behandlung im Klaren bin und die nötige Aufklärung erhalten habe.
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Ich bestätige es.
Ich nehme zur Kenntnis, dass die Mikropigmentation mehrere Jahre lang hält, aber im Laufe des Jahres verblasste. Es besteht die Möglichkeit einer kostenlosen Korrektur bis zu 3 Monaten nach der Behandlung. Die Farbe der Mikropigmentation wird nach einem vorhergegangenen Beratungsgespräch ausgewählt.
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Ich bestätige es.
Die exakten Farbtone können jedoch nicht restlos garantiert werden, da jeder Hauttyp eine andere Grundfarbe hat, wodurch die ausgewählte Farbe eine andere Nuance bekommen kann. Die pigmentierte Hautoberfläche darf nur mit einer zu diesem Zweck erhaltene Vitamine E Creme behandelt werden. Nach der Pigmentierung erhellt sich die Farbe des Pigments um ungefähr 30 %.
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Ich bestätige es.
Die zu behandelnden Hautstellen werden mit der Lidocain/Emla-Creme betäubt.
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Hiermit erkläre ich, dass ich keine Lidokain-Allergie habe.
Bei einer Lippenkorrektur/Schattierung-Behandlung besteht die Möglichkeit zur Herpesbildung. Deswegen ist es empfehlenswert 3 Tage vor der Behandlung und 2 Tage nach der Behandlung TELVIRAN Tabletten einzunehmen. Der Hauptwirkstoff der TELVIRAN ist Aciklovir.
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Hiermit erkläre ich, dass ich keine Aciklovir/Valaciklovir – Allergie habe.
Falls auf der Lippe Sommersprossen vorhanden sind, oder es früher eine Lippenverletzung gab, können bei einer Lippenschattierung an dieser Stelle dunkle Schatten auftreten. Für auftretende Komplikationen nach einer Lippenkorrektur oder Schattierung können wir keine Verantwortung übernehmen. Im Sinne einer schnellen und erfolgreichen Genesung halte ich mich an der Anweisung, meide 2 Wochen lang öffentliche Badeanstalten, Heilenbäder, Freibäder, Saune, Solarium und Sonnenbad.
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Ich bestätige es.
AUTHENTIFIZIERUNG DER ERKLÄRUNG
Datum
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Mit meiner Unterschrift garantiere ich, dass ich an keiner ansteckende Krankheit leide (z.B.:AIDS, HEPATITIS,…) und nicht Zuckerkrank bin.
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Datenschutzerklärung
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Mit dem Ausfüllen der Erklärung akzeptiere ich die
Datenschutzerklärung
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